A dieci anni dall’introduzione dei DRG un Mattone per aggiornarli e renderli omogenei sul territorio

 All’interno del Glossario del portale del Ministero della Salute i Diagnosis Related Group (DRG) vengono definiti nel modo che segue:
"Categoria di pazienti ospedalieri definita in modo che essi presentino caratteristiche cliniche analoghe e richiedano per il loro trattamento volumi omogenei di risorse ospedaliere. Per assegnare ciascun paziente ad uno specifico DRG sono necessarie le seguenti informazioni: la diagnosi principale di dimissione, tutte le diagnosi secondarie, tutti gli interventi chirurgici e le principali procedure diagnostiche e terapeutiche, l’età, il sesso e la modalità di dimissione. La versione attualmente utilizzata è la decima."

Cosa sono i DRG.
I DRG più che un sistema di codifica sono un sistema di classificazione in quanto non si limitano solo a descrivere gli eventi ma vengono dati con una logica di organizzazione che definisce le condizioni di similarità tra casi diversi attribuiti alla stessa categoria. In questo senso i DRG non sono quindi alternativi alla codifica delle diagnosi di dimissione secondo la Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-9), ma la utilizzano come una delle variabili, la più importante, che determina l’attribuzione di un ricovero ai gruppi finali, assieme agli eventuali interventi chirurgici, ad altre patologie concomitanti, all’età ed allo stato alla dimissione

Da dove vengono i DRG
Il modello di riferimento per il sistema di pagamento basato sui DRG è rappresentato dal Sistema di Pagamento Prospettivo (Prospective Payment System-PPS) in uso negli Stati Uniti dal 1983.
Nel modello della Health Care Financing Administration, la tariffa pagata per ciascun DRG deriva sostanzialmente da due fattori: il pagamento standardizzato nazionale aggiustato (PNSA) ed il Peso Relativo (PR) attribuito a ciascun DRG.
– Il PNSA rappresenta il costo medio di un paziente ricoverato in un ospedale americano "medio" (non legato alla ricerca e all’insegnamento).
– Il Peso Relativo rappresenta l’indice di costo associato a ciascun DRG ed esprime il grado di "costosità relativa" del DRG rispetto al costo medio per dimissione, espresso dal PNSA.
Il risultato che si ottiente dall’applicazione di questi fattori rappresenta il costo medio complessivo dell’assistenza ospedaliera per tutti i ricoveri attribuiti a quel DRG ed è comprensivo del costo di tutti i servizi ricevuti in degenza, inclusi servizi alberghieri, gli esami di laboratorio e di radiologia, le eventuali giornate di degenza, i ricoveri in reparti di terapia intensiva, l’assistenza infermieristica, ecc.

Alcune tappe del percorso normativo
L’art. 8, quinto comma, del D.L. 30/12/92 n. 502, modificato dal D.L. 7/12/93 n. 517, ha previsto che l’Azienda Sanitaria Locale assicuri l’erogazione delle prestazioni sanitarie ai cittadini attraverso appositi rapporti con i "produttori" fondati sulla corresponsione di un corrispettivo predeterminato. Sono escluse le prestazioni dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta. La Regione (tramite l’ASL) diventa committente della prestazione sanitaria che viene erogata da un ente produttore, pubblico o privato accreditato.
Il D.M. del 15 aprile 1994, emanato in attuazione del decreto legislativo 517/93, determina i criteri che debbono essere tenuti presenti dalle regioni per la fissazione delle tariffe seguendo sostanzialmente gli stessi principi del sistema americano prevedendo cioè che i ricoveri ordinari attribuiti a ciascun DRG siano remunerati secondo tre distinte tariffe, relative rispettivamente a: 1) ricoveri di un giorno, per i pazienti non deceduti o trasferiti ad altri ospedali (T1); 2) ricoveri "anomali", con durata più lunga rispetto alla media del gruppo (trim point) definito a livello regionale e per i quali è previsto un incremento della tariffa ordinaria, pari al prodotto del costo marginale delle giornate di degenza per il numero totale delle giornate di degenza in eccesso (T3); 3) ricoveri standard, con durata di degenza superiore ad un giorno e inferiore al punto di "trimmatura" che identifica i ricoveri anomali (T2).
I Decreti Legge 29 ottobre 1994, n. 603, e 23 dicembre 1994, n. 722, anticipano al 1° gennaio 1995 l’introduzione del pagamento a tariffa per le prestazioni di assistenza ospedaliera e prevedono l’adozione da parte dell’allora Ministero della Sanità di un apposito decreto, con la determinazione delle tariffe, entro il 15 dicembre 1994 (emanato il 14 dicembre 1994), da applicare in caso di inadempienza da parte delle regioni.
La legge 23 dicembre 1994, n. 724 (collegata alla finanziaria 1995), nel richiamare la remunerazione a tariffa delle prestazioni, stabilisce un puntuale sistema di finanziamento per le aziende ospedaliere.
Il Piano Sanitario Nazionale 1994-1996 (D.P.R.1/3/94), al paragrafo 8, conferma che il finanziamento di tutti gli erogatori pubblici o privati, deve avvenire sulla base di tariffe predeterminate, fissate a livello regionale secondo criteri generali stabiliti a livello nazionale.

Atteggiamenti ed effetti prodotti dai DRG
L’introduzione dei DRG ha portato diversi mutamenti di carattere politico, culturale e organizzativo all’interno del Servizio Sanitario Nazionale.
Da un punto di vista politico la Riforma sanitaria del 1978 subisce una deviazione. Nata e fondata su alcuni presupposti che nascevano direttamente dal contesto politico e sociale del periodo, essa partiva dalla programmazione dei "livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere, comunque, garantite a tutti i cittadini" (art. 3, l. 833/78) per arrivare all’individuazione del fabbisogno finanziario del SSN.
Motivi di natura economica, finanziaria, demografica, ecc. hanno modificato il modo di orientarsi al SSN invertendo il punto di partenza. Il D.L. 502/92 all’art. 1 prevede, infatti, che la programmazione sanitaria ed i LEA debbano essere vincolati agli "obiettivi della programmazione socio-sanitaria nazionale e all’entità del finanziamento assicurato al SSN".
Con l’incardinarsi del sistema, poi, sono emerse questioni di carattere culturale e organizzativo che avevano a che fare con un approccio in cui la politica ospedaliera si focalizzava sull’aumento del numero dei ricoveri e sul contenimento dei costi di produzione al di sotto dei livelli definiti dalle tariffe.
Gli studi e le indagini di questi anni hanno spesso messo in evidenza come taluni enti non riuscissero a rispettare i parametri fissati dai DRG e come altri li rispettavano a costo di dimettere pazienti non ancora completamente guariti; come taluni abbiano subito organizzato corsi di formazione per i medici perché ci fosse una responsabilizzazione e come altri abbiano delegato il compito al settore infermieristico considerando l’attività dei DRG come mera amministrazione contabile; e, infine, come la definizione dei DRG abbia comportato notevoli differenze di costo per lo stesso DRG tra le diverse regioni.
E’ chiaro che a tutto ciò il modello (attraverso le normative) aveva previsto dei correttivi e, in particolare, dei controlli esterni e interni alle strutture erogatrici di prestazioni.
E’ previsto, infatti, che le Regioni assicurino l’attivazione presso ciascuna ASL di specifici controlli "nei quali integrare l’attività delle commissioni professionali per la verifica e la revisione della qualità dei servizi e delle prestazioni costituite ai sensi degli articoli 69 e 135 del DPR 25 Novembre 1990", finalizzati a contrastare la tendenza, da parte dei soggetti erogatori, a moltiplicare le prestazioni, a erogare prevalentemente le prestazioni più remunerative, a modificare la definizione delle prestazioni erogate, ecc. Si tratta di controlli che hanno l’obiettivo di verificare la correttezza della compilazione della scheda nosologica, la frequenza nella casistica dei casi per i quali sia riconosciuto un rimborso fuori tariffa, ecc. Per quanto riguarda i controlli al livello di strutture sanitarie, lo stesso decreto indica l’esigenza di individuare, al proprio interno, un "soggetto responsabile per i controlli".

Perché un mattone sui DRG
Restando fermo il tema del linguagio comune, tipico di tutti i Mattoni, e parlando di costi, si inserisce il tema dei pesi assegnati ai DRG. Come si è accennato sopra, una delle grandi questioni è legata alla disparità – a volte notevole – del valore assegnato ad una determinata prestazione a seconda della sua erogazione geografica, problema che va a incidere sul finanziamento delle Regioni.
Le altre questioni, descritte più approfonditamente nell’intervista alla dott.ssa Eleonora Verdini, responsabile del Mattone "Evoluzione del sistema DRG nazionale", sono relative al lavoro di omologazione, classificazione e aggiornamento dei DRG: l’evolversi della medicina e delle prestazioni comporta anche una modifica costante di tutti gli elementi del sistem adottato.
Per quanto riguarda l’Esperienza, in questo numero dedicato al Mattone sui DRG, abbiamo deciso di raccogliere i progetti presentati ai Premi Sanità di Forum P.A. che avessero affrontato anche la questione della classificazione e gestione dei DRG.