Azienda ospedaliero-universitaria: vincoli e opportunità dell’integrazione. I dati

Nelle Aziende Ospedaliero-Universitarie – AA.OO.UU alla sfida dell’integrazione assistenziale e organizzativa si aggiunge quella dell’integrazione funzionale: come integrare obiettivi e attività di assistenza, ricerca e didattica nei dipartimenti? La sfida è notevole. 18 AA.OO.UU, sotto la guida di Stefano Cencetti, dg AOU Modena, l’hanno raccolta. Primo passo: hanno costituito un Tavolo di benchmarking al fine di rilevare i limiti dell’assetto attuale. Secondo: hanno redatto proposte operative per cogliere appieno le opportunità dell’integrazione. I principali risultati della Ricerca, presentata lo scorso 11 dicembre a Roma.

Il gruppo di lavoro, coordinato dall’AOU Policlinico di Modena, in collaborazione con Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia e RSO, ha raccolto informazioni su condizioni organizzative e strutturali del campione, utilizzandole come indicatori indiretti del livello di integrazione tra assistenza, didattica, ricerca.

18 Aziende Ospedaliero-Universitarie
Dalla rilevazione è risultato che le aziende ospedaliere sanitarie aderenti al Tavolo hanno un dimensionamento in posti letti da quasi 400 a oltre 1700, evidenziando  tre principali raggruppamenti di AA.OO.UU: un primo che oscilla tra 700 a 900; un secondo tra 1000 e 1300; un terzo tra 1500 e oltre 1700. Tutti i raggruppamenti sono rappresentati da 5 o più strutture aziendali. Per quanto riguarda la dotazione di personale delle aziende, i valori oscillano tra 1000 e 5700 dipendenti. In un gruppo più numeroso di AA.OO.UU di più antica costituzione, il personale del SSN è prevalente rispetto a quello universitario; in un nucleo di  3 aziende il personale del SSR è assente o minoritario. Relativamente alla distribuzione di personale non dipendente e specializzandi, si rileva che in alcuni casi il numero dei medici in formazione specialistica supera quello dei dipendenti dell’Università; in altri casi, invece, compare anche la figura, seppur non prevalente, dei dottorandi. Il rapporto medio personale/posti letto si attesta a 3,2.

Integrazione normativa
In 16 aziende su 18 esistono protocolli attuativi regionali e/o locali per la gestione del personale integrato. 5 su 18 sono dotate di un sistema di valutazione degli incarichi e delle prestazioni condiviso. 17 su 18 hanno definito e formalizzato la propria mission; 16 su 18 hanno confermato che nella propria mission aziendale viene fatto riferimento all’obiettivo e al valore dell’integrazione tra assistenza, didattica e ricerca.

Integrazione organizzativa
Tutte le aziende nel corso del 2008 sono risultate essere organizzate in Dipartimenti, anche se questo modulo organizzativo è stato adottato in tempi diversi da ciascuna azienda.
Relativamente alla norma nazionale (DLgs 517/1999) che definisce il Dipartimento ad Attività Integrate (DAI) come la struttura delle AA.OO.UU., in assorbimento o in coesistenza con i Dipartimenti universitari, la Ricerca rileva che 4 su 18 aziende riferiscono di essere organizzate in DAI con funzioni che hanno assorbito le funzioni normalmente svolte dai dipartimenti universitari (pur garantendo l’autonomia delle competenze universitarie); 7 aziende sono organizzate in DAI pur persistendo i dipartimenti universitari; 1 azienda dichiara la non esistenza dei Dipartimenti universitari; 2 aziende dichiarano la contemporanea presenza delle tre tipologie di dipartimento (DAI,  Assistenziali Misti, Universitari); 4 aziende dichiarano la presenza di Dipartimenti Assistenziali Misti e Universitari, ma non di DAI.
Secondo i curatori,  si può affermare che "nella grande maggioranza del campione l’organizzazione per DAI prevista per legge è ottemperata". 13 aziende su 18 hanno un regolamento di funzionamento dei dipartimenti, mentre solo in 3 aziende ogni dipartimento ha un suo proprio regolamento, ad indicare momenti di regolazione più specifici. In quasi tutte le aziende, a livelli diversi di disaggregazione, esistono gli organigrammi funzionali di dipartimento. “Da questi dati – sostengono i curatori – si evince che in quasi tutte le AA.OO.UU. l’organizzazione delle attività di assistenza, didattica e ricerca riconosce regole esplicite”.

Pianificazione e budgeting
Tutte le aziende dichiarano di contrattare con le loro strutture organizzative un budget di tipo assistenziale. 4 aziende contrattano anche un budget per obiettivi di didattica e di ricerca, mentre 1 azienda contratta un budget per obiettivi di assistenza e di didattica. “Pertanto – concludono i curatori – si può affermare che l’abitudine alla contrattazione del budget è assolutamente diffusa, ma minoritaria è la prassi di contrattare contemporaneamente budget per obiettivi assistenziali, di didattica e di ricerca, come invece sarebbe congruo per l’integrazione fra le tre attività principali”.

Programmazione operativa delle attività
La modalità di traduzione degli obiettivi di budget in un programma operativo delle attività è presente e diffusa per quanto riguarda gli obiettivi assistenziali, mentre è assolutamente ridotta e occasionale relativamente agli obiettivi di didattica e ricerca. La maggior parte delle aziende informa il Direttore di Dipartimento sul grado di raggiungimento degli obiettivi con report trimestrali e annuali.
Nelle aziende campione non esistono indicatori di processo o di struttura per misurare l’integrazione fra assistenza, didattica e ricerca, mentre la maggior parte delle aziende segnala l’esistenza di buone pratiche in aree e settori specifici.

Rapporti con la facoltà di medicina e chirurgia
9 su 18 aziende hanno dichiarato che una pecentuale che oscilla tra il 25% e il 50% dei dipendenti del SSR partecipa di fatto a progetti di ricerca clinica in corso, mentre 6 hanno dichiarato che partecipa a queste attività il 25% del personale del SSR. In tutte le aziende campione il personale del SSR partecipa ad attività di ricerca. In tutte le aziende esiste una Struttura/Ufficio per la gestione dei fondi di ricerca, ma solo una piccola minoranza dichiara che questa struttura è unica per l’Azienda e per la Facoltà di Medicina. Nella maggioranza delle aziende questa struttura è o aziendale o universitaria. Poco più della metà delle aziende dichiara che è stata costituita una banca dati sulle attività di ricerca clinica, finalizzata al monitoraggio. Per quanto riguarda il settore delle attività di supporto, i curatori osservano che "l’integrazione risulta ridotta e in un numero ridotto di aziende”.

Rapporti con l’Università
15 aziende su 18 dichiarano di avere rapporti formalizzati con altre Facoltà della stessa Università. 12 aziende dichiarano, inoltre, di avere rapporti formalizzati con Facoltà di altre Università.

Interdipendenza e integrazione: l’interpretazione dei dati
I curatori spiegano che l’insieme delle evidenze raccolte consente di affrontare e stimare, da un lato, l’entità dell’interdipendenza tra AOU e Università nell’espletamento dei processi primari di Assistenza, Didattica e Ricerca; dall’altro il fabbisogno di integrazione e l’integrazione realizzata nella dimensione delle buone pratiche e nelle scelte di governance.
La mediana dell’indicatore di interdipendenza generale è al 34,1%. Alcune aziende raggiungono il 50% mentre il limite inferiore è intorno al 20%. In sintesi, pur essendo le AA.OO.UU. e le Facoltà di Medicina reciprocamente dipendenti, è oltre 6 volte superiore la dipendenza della Facoltà di Medicina dalle AA.OO. UU. per l’erogazione delle attività di didattica e ricerca. "È evidente  – commentano i curatori – che tale situazione induce oggettivamente un bisogno di integrazione rilevante".
 L’indicatore generale (sintetico) di Integrazione viene calcolato come sommatoria di percentuali costituite da pesi diversi di tre determinanti: governance, management e procedure. La mediana dell’indicatore generale di integrazione è rilevata al 56,3%.
I curatori concludono sottolineando la necessità di portare tale percentuale al 100% per tutte le aziende. “Tale obiettivo – dichiarano – rappresenta l’elemento indispensabile a governare la reciproca interdipendenza fra AOU e Università, sia nella dimensione istituzionale, sia in quella dei tre processi primari di Assistenza, Didattica e Ricerca”.

Sulla base delle rilevazioni e dell’interpretazione dei dati, le Aziende partecipanti al Tavolo di benchmarking hanno redatto le Prime proposte di intervento su tre livelli: istituzionale; manageriale/organizzativo dei Processi primari; manageriale/organizzativo delle Attività di supporto ai Processi primari. Le proposte sono consultabili all’interno della pubblicazione “L’integrazione possibile”, documento di sintesi della Ricerca.