Cartella Clinica Elettronica, come adottarla e perché: il caso dell’Ospedale di Orvieto

La Sanità elettronica è ormai da tempo oggetto delle policy a livello europeo, nazionale, regionale e locale; ciò si è tradotto in azioni mirate alla diffusione dell’e-health quale strumento comune per i vari stakeholder della sanità (operatori, pazienti, cittadini) con l’obiettivo ultimo di aumentare l’efficienza e la produttività del sistema salute, migliorare la comunicazione, la customer satisfaction e, più in generale la qualità e la sicurezza delle cure. Obiettivo chiave dell’informatizzazione è anche favorire l’empowerment potenziando l’health literacy dei pazienti. L’introduzione di una nuova tecnologia quale appunto la Cartella Clinica Elettronica (CCE) è un investimento notevole in termini di risorse sia economiche sia umane che deve essere governata in maniera metodologicamente corretta Essa necessita di un modello organizzativo e metodologico ben strutturato al fine di garantirne il successo. Fondamentale in tale percorso è la governance e la gestione complessiva del progetto; vari studi hanno infatti evidenziato che tra il 50 e l’80% dei progetti di CCE falliscono per motivi che non sono necessariamente legati allo strumento informatico utilizzato. [1]

L’Azienda Unità Sanitaria Locale Umbria n.2 quale soggetto istituzionale nasce, a seguito della Legge Regionale n.18/2012, il 1° gennaio 2013 dalla confluenza di due preesistenti ASL (ASL n.3 di Foligno e ASL n.4 di Terni).

Uno dei primi obiettivi che si è posta la nuova Azienda USL è stato quello di allineare ed unificare tutti i sistemi informativi e gestionali delle due ex Aziende al fine di perseguire una vera integrazione tra due territori che risultavano, sia sul versante dei processi amministrativo-contabili sia su quello dei processi clinico-sanitari, estremamente eterogenee.

Era pertanto indispensabile un significativo intervento di omogeneizzazione del percorso ospedaliero al fine di:

• creare un unico Sistema Informativo Ospedaliero (SIO) per tutto il territorio della USL Umbria 2;

• disporre di un archivio storico unificato di tutti i ricoveri e gli accessi ai Pronto Soccorso dei presidi ospedalieri aziendali;

• semplificare e razionalizzare la gestione dei flussi informativi e del conseguente debito informativo aziendale con riferimento al Pronto Soccorso ed ai ricoveri;

• aumentare la qualità dei servizi erogati ai pazienti attraverso l’informatizzazione del percorso clinico in tutti i presidi ospedalieri aziendali.

Il Presidio ospedaliero di USL individuato quale oggetto del primo intervento sulla CCE è stato quello di Orvieto, che è un presidio a gestione diretta della USL e classificato, nell’ambito della Rete ospedaliera regionale umbra (organizzata secondo il modello “Hub&Spoke”), con il duplice ruolo di ospedale di emergenza e di ospedale di territorio per i residenti del distretto dell’orvietano. Il mandato dell’Ospedale di Orvieto è quello di fornire l’assistenza ospedaliera di base per la popolazione residente (Medicina Interna, Chirurgia Generale, Ortopedia, Ostetricia e Ginecologia, Pediatria) e di medio–alta soglia di complessità inclusa la traumatologia e l’emergenza/urgenza medica e chirurgica, con un DEA (Dipartimento di Emergenza e Accettazione) di livello 1. L’Ospedale, dotato di 160 posti letto di cui 140 ordinari, è il secondo dell’USL per numerosità di ricoveri 7.357 nel 2015 (6.503 in D.O. e 1304 in DH/DS) e per accessi in Pronto Soccorso (24.018 nel 2015). Al bacino di utenza dei circa 42.000 abitanti del Distretto 3 di Orvieto si aggiunge una cospicua fetta di utenti dei comuni vicini dell’alto Lazio e della bassa Toscana: circa il 35% dei ricoveri complessivi sono in favore di utenti fuori Regione con punte del 45% per la ginecologia ed ostetricia. L’introduzione della CCE è il primo tassello nel percorso di informatizzazione di tutti i dati sanitari da far confluire nel dossier sanitario prima e, successivamente, nel fascicolo sanitario elettronico.

Gli elementi chiave individuati per il progetto di informatizzazione della Cartella clinica sono:

• Visione condivisa tra Direzione strategica ed operatori coinvolti;

• Adeguata analisi organizzativa al fine di supportare i cambiamenti delle modalità di lavoro necessari per l’introduzione della CCE;

• Formazione mirata non solo agli aspetti tecnici della CCE ma anche a quelli organizzativi del cambiamento;

• Forte azione di project management che definisca le singole fasi di progetto, con chiara individuazione di obiettivi, ruoli e responsabilità;

• Identificazione degli strumenti per la valutazione dei risultati ed il monitoraggio degli impatti dell’introduzione della CCE.

Attività svolte nell’ambito del progetto

La scelta aziendale sullo strumento informatico da utilizzare è stata quella dell’estensione della CCE già presente presso alcuni Presidi ospedalieri (Foligno e Spoleto) anche all’Ospedale di Orvieto come di seguito rappresentato schematicamente.

Le attività svolte nel progetto di implementazione della CCE sono finalizzate a raggiungere gli obiettivi previsti minimizzando al contempo i possibili disagi per gli utenti interni (dipendenti) ed esterni (pazienti). Per quanto attiene alle modalità di implementazione di una cartella clinica elettronica in letteratura vi sono evidenze a supporto di una implementazione progressiva dei moduli che compongono una CCE. Tale approccio infatti sembra garantire risultati migliori per i seguenti motivi:

• Progressiva crescita culturale del personale coinvolto e maggiore coinvolgimento nel percorso di implementazione;

• Possibilità di testare in maniera graduale le modalità di condivisione dei dati tra reparti e servizi diagnostici e di affinare le soluzioni tecniche ed organizzative da adottare. [2] [3]

Pertanto il modello adottato è quello di suddividere l’implementazione presso l’Ospedale di Orvieto in vari moduli da attivare progressivamente.

Nelle fasi di analisi e programmazione, implementazione e conduzione del nuovo sistema, è stato previsto il coinvolgimento nel gruppo di steering misto USL- Ditta esterna fornitrice del software attraverso la costituzione di un apposito “Gruppo di Lavoro Centrale” (GLC) e di “Gruppi operativi” per seguire il percorso di implementazione sul campo del sistema. Particolare attenzione è stata posta alla formazione del personale che svolge un ruolo fondamentale per il successo del progetto. Il percorso formativo messo a punto con il fornitore del sistema informativo (Ditta SINCOS), è stato strutturato in una piccola parte di didattica frontale, e una parte preponderante di formazione sul campo; le attività formative sono inoltre accreditate con i crediti formativi ECM per il personale sanitario.

Tale approccio nasceva dall’esigenza di fornire al personale:

• orientamento in merito al cambiamento che si sta mettendo in atto;

• conoscenze e competenze necessarie all’utilizzo del sistema proposto;

• supporto e motivazione al cambiamento.

Sono stati previsti diversi cicli di corsi “ex-cathedra” articolati in:

• Formazione di base (logica della sanità elettronica e architettura del sistema per la gestione dei processi clinico-sanitari);

• Formazione avanzata (approfondimento delle logiche dello strumento nei vari setting previsti, potenzialità del sistema e possibilità di personalizzazione).

I corsi frontali sono stati strutturati in modo da applicare sia il metodo induttivo che quello deduttivo nelle fasi di esercitazione, utilizzando le strumentazioni informatiche presenti in aula, stimolando il lavoro e l’interazione di gruppo.

Le modalità didattiche da adottare, secondo i differenti profili di utilizzatori (utente, amministratore di sistema), sono state le seguenti:

È stato previsto, inoltre, un servizio di assistenza e monitoraggio multi-level che può così sintetizzarsi:

• tutoring di primo livello in via remota;

• tutoring di secondo livello in via remota;

• monitoraggio costante nell’utilizzo del software.

Criticità e punti di forza del progetto

Il principale obiettivo collegato all’adozione della CCE era quello di garantire l’interoperabilità tra i vari sistemi informatici e, quindi, la continuità di cura del paziente all’interno delle strutture ospedaliere aziendali e l’integrazione con il gestionale attualmente in uso per le cure domiciliari.

In letteratura è possibile identificare varie categorie di barriere all’introduzione di nuove tecnologie informatiche:

1. Economica: costi di implementazione e gestione di un sistema di ICT (start-up, mantenimento e “return on investment”);

2. Tecnica: mancanza di competenze informatiche utenti; necessità di training e supporto; complessità del sistema informatico; interconnettività e standardizzazione degli strumenti; necessità di hardware adeguati (rete internet e pc);

3. Legata ai tempi necessari a: software selection; acquisizione e implementazione; apprendimento del sistema; inserimento dati; etc.

4. Barriere di tipo psicologico: scetticismo verso i sistemi informatici; timore di controllo;

5. Barriere di tipo sociale: necessità di maggiore cooperazione, integrazione e lavoro in team;

6. Barriera di tipo normativo e legale: privacy e sicurezza dei dati;

7. Organizzativa: legata alla tipologia e alla dimensione della struttura (riprogettazione dei flussi di lavoro);

8. Resistenza al cambiamento: necessità di incentivi al fine di favorire la partecipazione e di motivare attraverso una leadership efficace.

Gli elementi chiave per la buona riuscita di un progetto di adozione di una nuova tecnologia si possono invece riassumere come segue:

• Forte committment della Direzione strategica aziendale;

• Adeguato impegno di risorse economiche ed umane finalizzate ad assicurare la corretta funzionalità quotidiana dell’infrastruttura tecnologica;

• Individuazione di una apposita struttura di progetto, con ruolo di leadership nei confronti di tutti gli attori del percorso;

• Organizzazione di programmi formativi (frontali e on-the-job) per tutto il personale coinvolto, al fine di superare le resistenze verso le nuove tecnologie e minimizzare i rischi connessi al fenomeno del “digital divide”. [4] [5]

Ultimo elemento da sottolineare è l’importanza della CCE nell’ambito dei percorsi di qualità e di accreditamento delle strutture sanitarie. L’adozione di una CCE consente di migliorare svariati aspetti relativi alla qualità della documentazione sanitaria (quali, ad esempio, rintracciabilità, chiarezza, accuratezza, completezza della stessa) e può essere, al contempo, utile strumento per la riorganizzazione ed il miglioramento del lavoro di reparto.

Gli elementi ancora oggetto di discussione in letteratura in merito all’adozione di sistemi informatizzati di supporto ai professionisti sanitari sono principalmente legati a:

• Mancanza di evidenze rigorose e generalizzabili dell’efficacia e della costo-efficacia delle applicazioni e delle tecnologie di e-health;

• Giusto equilibrio, nella gestione dei dati elettronici, tra diritto di privacy e diritto di accessibilità per i professionisti coinvolti nel processo di cura;

• Validità giuridica dei documenti informatici e loro valore probatorio (uso di firma elettronica avanzata, qualificata o digitale);

• Ergonomia ed usabilità degli strumenti (pc, notebook, palmari, etc.) e dei relativi software;

• Rischio di un uso eccessivo di “template” o di “checkbox” che può esporre i professionisti a notevoli rischi di errore.

Principali effetti dell’introduzione della CCE

L’introduzione dei primi moduli della CCE ha rappresentato un rilevante cambiamento culturale ed organizzativo per l’Ospedale di Orvieto che ha prodotto sensibili miglioramenti in merito a:

• Gestione amministrativa degli accessi in Pronto Soccorso e dei ricoveri in degenza ordinaria e giornaliera (riduzione di oltre il 60% degli errori relativi all’anagrafica degli utenti);

• Gestione e condivisione informatizzata dei dati clinici, laboratoristici, e di diagnostica per immagini tra i vari professionisti dell’Azienda;

• Semplificazione e tempestività nella raccolta dei dati per i flussi informativi (chiusura e validazione direttamente a reparto delle SDO);

• Qualità, completezza ed accettabilità della documentazione sanitaria: estremamente utili sono stati a tal fine i sistemi di supporto alla codifica del ricovero e degli interventi/procedure, e l’uso di template a supporto delle varie fasi di compilazione; è stato possibile riscontrare, ad esempio, una riduzione degli “edit” (da 586 “anomalie” di codifica nel 2014 a 468 nel 2015) ovvero dei potenziali errori di codifica individuati dal software 3M PARM (“Performance Analysis and Resource Management Software”) utilizzato in azienda per migliorare la codifica delle SDO.

[1] Greenhalgh T, Humphrey C, Hughes J, Macfarlane F, Butler C, Pawson R. “How do you modernize a health service? A realist evaluation of wholescale transformation in London, UK”. Milbank Quarterly. 2009;87:391–416.

[2] Brooks R, Grotz C “Implementation Of Electronic Medical Records: How Healthcare Providers Are Managing The Challenges Of Going Digital” Journal of Business & Economics Research” – June, 2010 Vol. 8, N. 6: 73-84

[3] Boonstra A, Versluis A, Vos JFJ. “Implementing electronic health records in hospitals: a systematic literature review”. BMC Health Services Research. 2014;14:370. doi:10.1186/1472-6963-14-370.

[4] Øvretveit J, Scott T, Rundall TG. Shortelle, SM, Brommelsa M: “Implementation of electronic medical records in hospitals: two case studies”. Health Policy. 2007;84:181–90.

[5] Westbrook, J., Braithwaite, J., Gibson, K., Paoloni, R., Callen, J., Georgiou, A., Creswick, N., Robertson, L. “Use of information and communication technologies to support effective work practice innovation in the health sector: a multi-site study”. BMC health services research. 2009; 9, 201 DOI: 10.1186/1472-6963-9-201.