Telemedicina di emergenza contro gli infarti: ecco i servizi di successo

Si immagina che “telemedicina” sia un concetto sempre declinato al futuro o al massimo come attività “sperimentale” In realtà in Italia esistono percorsi di assistenza che utilizzano le tecnologie ICT per migliorare il servizio erogato ai pazienti e che sono ormai “embedded”, incluse, nei servizi del sistema sanitario nazionale .

In un precedente articolo abbiamo parlato dell’esperienza delle ulcere periferiche, le “ferite difficili”, ma ci sono molte altre esperienze reali di uso, semplicemente poco pubblicizzate.

Una delle esperienze più diffuse riguarda le reti dell’emergenza per infarto con sopraslivellamento del tratto ST (ST Elevated Miocardial Infarction, STEMI). Questa tipologia di infarto miocardico viene diagnosticata con sufficiente accuratezza dall’elettrocardiogramma e rappresenta la maggioranza degli episodi di infarto miocardico acuto. Il sopraslivellamento del tratto ST appare precocemente, generalmente accompagnato da un dolore toracico tipico e dal momento della comparsa del dolore parte un timer ideale, impostato su sessanta minuti, definiti in letteratura internazionale come la “golden hour”, tempo in cui il ripristino della circolazione nel tratto occluso della arteria coronaria interessata, occlusione che ha determinato la mancanza di ossigeno nel tratto di cuore interessato, porta ad un recupero spesso completo della porzione di muscolo cardiaco sofferente. Il cuore continua a contrarsi nella zona interessata in assenza di ossigeno, ricevendone solo una piccola parte dalle zone limitrofe e dall’interno del ventricolo, trascinato dal resto del muscolo. Il ripristino del flusso è possibile con una angioplastica, che viene eseguita routinariamente nei reparti di emodinamica dei principali ospedali.

Appare evidente come il percorso tradizionale teorico di un paziente con dolore al petto ed al braccio sinistro, che inizia con la chiamata del 118 e prosegue con il trasporto con l’ambulanza nel Dipartimento di Emergenza e Accettazione più vicino, Triage, accoglienza, elettrocardiogramma, referto del cardiologo, diagnosi di STEMI, trasferimento in emodinamica (interna, se il paziente è capitato per caso in un ospedale con emodinamica operativa H24 o nuovo trasporto in ambulanza in emodinamica, o attesa dell’arrivo dell’emodinamista reperibile in caso di H12), sia un percorso che difficilmente riesce nella maggioranza dei pazienti a rientrare nella “golden hour”.

Soprattutto, poi, più le aziende ospedaliere sono di grandi dimensioni e maggiori sono le distanze e le complessità di trasporto interno del paziente. Se il percorso viene iniziato all’interno dell’ambulanza, dal momento in cui si arriva in contatto con il paziente, i vantaggi sono innumerevoli. Semplicemente eseguendo un ECG, ElettroCardiocardioGramma (esame normalmente eseguito dall’infermiere) e trasmettendolo per la diagnosi appena il paziente viene caricato sull’ambulanza, o addirittura al domicilio, quando viene prelevato, si può ricevere la diagnosi di STEMI . A questo punto il paziente non viene portato nell’ospedale più vicino, ma in quello attrezzato per eseguire un’angioplastica. Il paziente può essere trasportato dagli infermieri direttamente in emodinamica, senza neppure passare per il pronto soccorso, qualora il percorso interno sia complesso (si pensi agli ospedali costruiti a “padiglioni”, come il Policlinico Umberto I o il San Camillo di Roma).

L’esperienza fatta nella regione Lazio nel 2008 ha dimostrato una riduzione rilevante dei tempi di accesso all’emodinamica dei pazienti con STEMI, portando anche ad una delibera di giunta regionale dgr 189 del 21/03/08 “la giunta regionale del Lazio (…) delibera di approvare il documento allegato “progetto Michelangelo: infarto.net. procedure obbligatorie per l’implementazione del modello organizzativo”, parte integrante della delibera; di stabilire che, per il paziente affetto da sindrome coronaria acuta in emergenza, la regola di ingaggio per l’Ares 118, deve essere la struttura adeguata a fornire la prestazione più appropriata all’interno del bacino di utenza in cui si trova il malato, e non la sede logisticamente più vicina, come previsto dalla normativa vigente”, che modifica il modello assistenziale per l’infarto miocardico STEMI nella regione Lazio.

Queste procedure sono attive in molte regioni Italiane, purtroppo non in tutte. Nello stesso Lazio, nonostante la delibera, essa oggi è attiva solo nell’area di Viterbo. La rete è attiva in quasi tutte le regioni italiane, pur con profonde differenze di modelli, in parte legate alle caratteristiche della regione (le regioni più grandi hanno reti con modelli più complessi), ma anche legate a scelte che, se fossero continuamente confrontate nei risultati e nei costi/benefici, porterebbero probabilmente ad una ottimizzazione dei flussi e dei percorsi che in Italia attualmente manca. Oggi i risultati hanno portato ad una riduzione attorno al 10-20% della mortalità per infarto STEMI in quelle regioni in cui la rete e’ attiva, ed una riduzione rilevante degli esisti post-infarto in quei pazienti che, essendo stati riperfusi, ritornano ad una vita normale confrontate con quella con numerosi limiti di un paziente dopo un infarto esteso.

Come al solito, nei progetti di successo, la Telemedicina non è un fine ma semplicemente uno strumento di miglioramento del percorso.