Come valutare l’appropriatezza degli interventi sanitari, per la sostenibilità

Vorrei sapere da lor signori – disse la Fata – vorrei sapere da lor signori se questo disgraziato burattino sia vivo o morto! A quest’invito, il Corvo, facendosi avanti per il primo, tastò il polso a Pinocchio, poi gli tastò il naso e il dito mignolo dei piedi e quand’ebbe tastato ben bene, pronunziò solennemente queste parole – A mio credere il burattino è bell’e morto: ma se per disgrazia non fosse morto, allora sarebbe indizio sicuro che è sempre vivo! Mi dispiace – disse la Civetta – di dover contraddire il Corvo, mio illustre amico e collega: per me, invece, il burattino è sempre vivo; ma se per disgrazia non fosse vivo, allora sarebbe segno che è morto davvero. Collodi, un secolo prima che la medicina basata sulle prove scientifiche diventasse un “karma” da utilizzare necessariamente per far fronte alla poderosa esplosione informativa dei nostri tempi, aveva già definito in maniera esplicita cosa fosse la medicina basata sulle opinioni. Qualcuno ricorda il Dr. Spock, il cui autorevole parere di pediatra era che i neonati dovessero dormire a pancia in giù? Anche la prima autrice di questo articolo, con molte altre mamme, hanno raccolto la raccomandazione espressa nel Dr. Spock’s Baby and Child Care, un best seller venduto in 50 milioni di copie che determinò la morte in culla di ben 11.000 bambini solo in Gran Bretagna, uno dei paesi dove il dato è stato rilevato.

Il Grillo parlante alla domanda della fata – E lei non dice nulla? – risponde –Io dico che il medico prudente, quando non sa quello che dice, la miglior cosa che possa fare, è quella di stare zitto. La risposta, tradotta oggi, sarebbe: il medico che non sa dovrebbe interrogare gli archivi informativi, in particolare quelli di medicina basata sulle prove scientifiche, per verificare quali siano i possibili interventi validi e allo stato dell’arte da applicare nella cura dei pazienti.

“Appropriatezza” è un termine ormai utilizzato in tutti gli ambiti della medicina; in alcuni paesi, come in Gran Bretagna, il SSN non finanzia più interventi verificati come privi di value. Di questo concetto è assertore J. A. Muir Gray, il padre della National electronic Library for Health , oggi portale NICE. Come affermato in un recente convegno, svoltosi all’Istituto Superiore di Sanità, la sostenibilità dei sistemi sanitari è rapportata alla capacità di ridurre gli sprechi indotti da un abuso di prestazioni prive di value, inefficaci e spesso dannose per la salute, a vantaggio di interventi appropriati.

Si dovrebbe quindi procedere ad eliminare dai LEA, anche in Italia, le prestazioni che non hanno value. Senonché, l’appropriatezza non è un valore definito, una volta per tutte, ma un “mutante” in continua e rapida evoluzione. Un farmaco che oggi viene valutato da studi scientifici come il più valido per una patologia può essere in breve tempo superato da un altro farmaco e il problema diviene ancora più complesso con l’avvento della medicina personalizzata. Fino a poco tempo fa era appropriato eseguire una mammografia all’anno per la prevenzione dei tumori, poi una revisione sistematica degli studi clinici ha rimesso in discussione questa pratica.

Altrettanto è avvenuto per la terapia ormonale sostitutiva prescritta a pioggia a tutte le donne in menopausa, mentre è proprio di qualche giorno fa la notizia che alti livelli di colesterolo non sarebbero dannosi per la salute: quale ruolo hanno allora le statine? Ma siamo sicuri che i professionisti della salute e i gestori del governo della sanità siano in grado di individuare rapidamente le informazioni relative alle prove di efficacia dei trattamenti? Occorrerebbe disporre di strutture informative adeguate e di esperti nella gestione dell’informazione biomedica. Ma in Italia questo aspetto è del tutto carente e i bibliotecari e i documentalisti, che avrebbero il compito di formare e orientare verso le risorse informative valide, non godono di riconoscimento professionale nel SSN. Come affermato da J. A. Muir Gray in un suo articolo sul ruolo dei bibliotecari nel 21° secolo: la conoscenza è il nemico delle malattie.