Errori in sanità: quante facce ha il Risk Management?

by neil-san

Brunetta spara a zero sui “chirurghi macellai”, la Turco propone una Commissione parlamentare sugli errori sanitari,  i numeri di ANIA sulla malasanità compaiono in prima pagina su Repubblica. Tra il 1996 e il 2006,  le denunce dei cittadini a medici e ospedali si attestano a + 66%, passando da 17.000 a 28.400 i danni segnalati. Riflettori puntati sul Risk Management, su cui – tra le eccellenze regionali – si presentano le “solite note". Ma con qualche sorpresa.

Il sistema di gestione del rischio clinico e assicurativo Rating ASL, messo a punto da Lait spa in collaborazione con ISS per Regione Lazio, è stato premiato a Strasburgo nel corso di HEPS 2008. Vediamo perché.

I numeri
Secondo i dati ANIA, la spesa annuale delle Regioni italiane per assicurare strutture sanitarie e personale si attesta sui 500 milioni di euro, mentre la media dei rimborsi è tra i 25 e i 30mila euro. Il 31% delle richieste inoltrate ottiene un risarcimento che nel 25% dei casi viene deciso con un accordo tra le parti e nel 6% dei casi viene stabilito in un’aula giudiziaria. Nel 2006 era stato liquidato il 68% del valore dei sinistri provocati per errore medico dieci anni prima. Come già segnalato da Repubblica, in Italia non esiste uno studio preciso sulle cause degli incidenti in ospedale, mentre è dell’inizio del mese la pubblicazione sulla Rivista britannica QSHC di una Ricerca, basata su 8 studi riguardanti 74.485 pazienti in Usa, Australia, Inghilterra, Nuova Zelanda e Canada, secondo cui il 9,2% dei pazienti subisce un danno in ospedale e il 43% dei danni subiti è originato da eventi giudicati prevedibili.
E’ chiaro che i numeri  non dicono tutta la realtà di un sistema sanitario eterogeneo e problematico come quello italiano. I numeri di cui si dispone – e soprattutto quelli di cui non si dispone –  aiutano però a delineare le due principali questioni che chiamano urgentemente alla definizione di un sistema coordinato di Risk Management su base nazionale e regionale. Ne abbiamo parlato con Ettore Sala – responsabile Sistemi informativi per il controllo della spesa sanitaria di Lait spa.

Le questioni in gioco
Come ci spiega Sala, nel presentarci il progetto Rating ASL, le esigenze che postulano una funzione di Risk Management e un robusto sistema informativo di supporto sono sostanzialmente due: da un lato monitorare, ridurre e evitare l’errore clinico, dall’altro monitorare e ottimizzare la spesa assicurativa.
Questi due aspetti – spiega Sala –  hanno portato, a livello nazionale, all’attivazione di vari strumenti di monitoraggio del rischio clinico e degli errori in Sanità. Il Ministero ha emanato provvedimenti sul tema, istituendo i cd eventi sentinella, ovvero eventi di maggior gravità, monitorati a livello nazionale attraverso l’invio delle informazioni relative dalle strutture territoriali direttamente al Ministero.
Il punto – continua Sala – è che la questione degli eventi sentinella, che ad oggi sono 18, è solo la punta di un iceberg rispetto alle centinaia di migliaia di casi di errori di altra entità che si verificano su tutto il territorio nazionale. Monitorare in maniera coordinata e precisa errori e fattori di rischio meno gravi, ma caratterizzati da maggior frequenza e probabilità, risulta essenziale quando si considera la seconda questione in gioco, ovvero la spesa assicurativa delle Aziende sanitarie (e dunque delle Regioni).
Sala sostiene che un sistema di Risk Management, quale quello messo a punto da Lait spa con la collaborazione scientifica dell’ISS, può avere una forte incidenza in termini di risparmio sulla spesa assicurativa sanitaria della Regione Lazio, attestata attualmente attorno a 40 milioni di euro annui.

Perché il Risk Management fa risparmiare?
Oggi ogni azienda sanitaria è libera di attuare delle politiche di copertura assicurativa secondo le modalità che ritiene più idonee. Nei fatti si è assistito a una sorta di prevaricazione da parte delle figure degli intermediatori, cioè i broker assicurativi, che in luogo di svolgere un servizio di individuazione della compagnia assicurativa capace di offrire le condizioni migliori per l’esigenza di copertura del rischio, operano sempre più frequentemente come se fossero il soggetto interno dell’azienda addetto alla gestione della pratica di richiesta di risarcimento. Questo ha comportato un aumento della spesa assicurativa negli anni e, soprattutto, una negoziazione di questa spesa assicurativa che non è fondata su parametri di calcolo ben definiti e dettagliati per la valutazione esatta del rischio. In altri termini: esiste sicuramente una componente di rischio ineluttabile che comunque sarà a carico dell’azienda sanitaria (tipicamente il valore della franchigia annua), però è nell’interesse dell’azienda valutare le tipologie di rischio in funzione della casistica degli eventi già occorsi e, su tali basi, fare delle analisi compiute per calcolare quale è la parte di copertura assicurativa posta a garanzia per quel rischio, per poter valutare conseguentemente il premio. Anche nel caso di aziende che vanno in "auto-assicurazione”, ossia mettono nel loro bilancio un fondo di copertura rischi,  c’è la necessità di quantificare l’entità del fondo su base statistica, sulla base di dati registrati per tipologia di rischio e sullo storico dei risarcimenti effettuati. Questo vale sia che si decida di ricorrere a una soluzione per via giudiziale sia che si opti per un percorso extra giudiziale.

In sintesi, i dati i diventano fondamentali per avere le tracce storiche, analizzare e gestire correttamente la parte assicurativa della questione, fatta salva la funzione primaria del Risk Management, ovvero il miglioramento dei processi di cura.

Cosa ha di speciale il sistema Rating ASL?
Il nostro sistema – ci spiega Sala  – oltre a raccogliere le informazioni relative all’evento accaduto, ovvero le segnalazioni, raccoglie anche eventi evitati, cd near missing. In aggiunta, sugli eventi accaduti ci permette di fare analisi basate su dati indicatori clinici, su cui è possibile fare una sorta di rating o comparazione di quelli che sono i valori per ciascun ospedale o reparto in relazione a un certo indicatore di rischio, a partire dai dati delle SDO. In questo modo possiamo rilevare il livello di rischiosità per determinati indicatori e confrontarlo con i risultati degli ospedali della stessa azienda o rispetto alla media regionale.  Dunque Rating ASL supera l’ottica di puro adempimento di un obbligo per quanto riguarda le segnalazioni da inviare al Ministero. Si tenga conto che è in corso di definizione un Decreto del Ministero che obbligherà tutte le aziende sanitarie a livello nazionale a inviare, a partire dall’anno prossimo, i dati relativi agli eventi sentinella in un formato ben definito direttamente su SIMES – Sistema Informativo Monitoraggio Errori in Sanità, mentre è  già definito, anche se ancora non in vigore,  l’obbligo  di inviare i dati relativi ai contenziosi che di volta in volta si aprono nei confronti delle strutture sanitarie. In questo direi che siamo decisamente avvantaggiati.

Un’ultima nota di eccellenza del sistema Rating ASL – che ha contribuito alla sua designazione tra i vincitori nella HEPS, International Conference on Healthcare System Ergonomics and Patient Safety 2008 – è la stretta collaborazione tra Lait spa e l’Istituto Superiore di Sanità. Mentre la piattaforma messa a punto dalla Lait è diventata piattaforma standard regionale, per la componente scientifica come per la determinazione degli indicatori ci siamo rivolti all’ISS che stava già lavorando su un progetto analogo, così da concentrare i diversi e complementari expertise su un unico progetto regionale.

 
Rating ASL è operativo in tutte le aziende regionali?
Si è già conclusa la fase pilota su 3 aziende sanitarie, di cui 2 aziende sanitarie locali territoriali e 1 azienda ospedaliera, durante la quale con la funzione del Risk manager (obbligatoria per le aziende della Regione Lazio) abbiamo lavorato per definire il prototipo, che poi è stato testato. Ora stiamo attivando questo sistema su tutte le aziende sanitarie pubbliche del Lazio, per un totale di  21 strutture, di modo che siano raccolti i dati delle SDO nei 52 ospedali pubblici della Regione. Ad oggi 7 aziende sono avviate all’utilizzo del sistema, a fine 2008  vorremmo che tutte le funzioni di Risk manager locale utilizzino il sistema con il caricamento dati delle SDO, mentre noi ci stiamo occupando di caricare lo storico. Lasciamo libere le  singole aziende di scegliere se centralizzare la funzione di caricamento e aggiornamento del sistema nella funzione del Risk manager o far utilizzare il sistema in modo diffuso ai singoli operatori, fatto salvo che entro la fine dell’anno tutte le strutture sanitarie pubbliche del Lazio utilizzino questo sistema come un punto di raccolta unico.