Care Manager nella medicina generale che cambia

by Marco Bernardini

 A trenta anni dall’incipit della riorganizzazione sanitaria del nostro Paese si concorda su due necessità fondamentali e parallele: riorganizzare le cure ospedaliere e riformare radicalmente la medicina generale. Al centro si pone il cittadino, con crescenti esigenze di servizi integrati e territorialmente vicini. In questo contesto si lavora a una risposta assistenziale basata su continuità, interazione dei professionisti, integrazione dei processi, sistematicità dei rapporti con i cittadini. Sul piano operativo, chi tiene insieme le fila? Il progetto Raffaello della Regione Marche, in una riflessione che tocca l’intero SSN.

Someone else’s job = nobody’s job
La riforma della sanità italiana passa strutturalmente attraverso il ridisegno delle cure primarie e dei servizi territoriali, attribuendo un ruolo decisivo al medico di medicina generale. E fin qui niente di troppo nuovo.
Il dato assolutamente dinamico di questa riorganizzazione, come rilevato da Annalisa Silvestro, Presidente IPASVI è la necessità strategica di ricercare proattivamente dei modelli organizzativi e assistenziali appropriati, efficaci ed efficienti e che ruotino attorno alla centralità della persona e dei bisogni che manifesta. Seguendo il ragionamento del Presidente IPASVI,  è molto utile sottolineare che se l’obiettivo, (condiviso dai maggiori Paesi europei) è il mantenimento della salute e del benessere delle persone assistite, postulato al suo raggiungimento è la definizione di sistemi sanitari in cui i professionisti possano positivamente assumere specifiche e peculiari responsabilità. Dunque: definizione chiara dei ruoli in un sistema sanitario territoriale per sua natura complesso.
Qui si apre la questione. Tra il medico di medicina generale, con le sue prescrizioni e le sue valutazioni e gli operatori socio-sanitari con le loro indicazioni da un lato e il cittadino con i suoi bisogni e i suoi diritti dall’altro, chi mantiene le fila di un percorso di cura che aspira ad essere continuativo e integrato nel tempo? In altri termini (citando W. Todd allora Executive Director DMAA alla 2nd National Disease Management Conference in Singapore) chi fa il lavoro che ciascuno pensa qualcun’altro stia facendo e che finisce per non essere fatto da nessuno? Questo è il lavoro per i Care Manager.

Il Care manager nel sistema delle cure primarie: esperienza marchigiana
Il Care Manager è funzionalmente legato al nostro sistema regionale delle cure primarie – in particolare all’assistenza alle malattie croniche – ed è professionalmente identificato nella figura dell’infermiere.
Seguendo il progetto pilota della Liguria e il progetto pugliese Leonardo  presentato lo scorso anno a FORUM PA, la Regione Marche, in partnership con  Il Ministero della Salute, la Regione Abruzzo, l’Agenzia Regionale Sanitaria, l’Azienda Sanitaria Unica Regionale, l’Università Politecnica della Regione Marche e l’Azienda Farmaceutica Pfizer ha lanciato lo scorso febbraio il progetto Raffaello, destinato ad individuare nel Care Manager l‘agente di cura a supporto del medico e al fianco del cittadino. Il progetto della Regione Marche può essere considerato esemplificativo di un trend operativo in un momento di vivo dibattito nazionale sul nuovo assetto dei servizi territoriali e delle cure primarie, in cui rientrano prepotentemente le malattie croniche da un lato e la funzione dell’infermiere dall’altro. Il Care Manager del progetto Raffaello è un infermiere, formato alle dinamiche relazionali e assistenziali della MG. Attraverso l’introduzione di questa figura presso gli studi dei MMG si sperimenta un innovativo modello di presa in carico che prevede un processo di cura basato su una serie di interventi sanitari coordinati e di comunicazione con il paziente su ambiti clinico-comportamentali, con un impatto significativo sulla partecipazione dello stesso paziente alla gestione della propria salute. La sperimentazione durerà un anno e coinvolgerà otto Medicine di Gruppo marchigiane.

Care Management: tra definizione universale e prospettiva territoriale
Piuttosto scientificamente possiamo definire il care management (o case management, evitando di entrare qui nella disputa internazionale sulla definizione, per cui i termini sarebbero solo in parte o totalmente sovrapponibili) come il processo di pianificazione, coordinamento, gestione e revisione dell’assistenza ad un individuo per accertarsi che risponda ai bisogni valutati di tale individuo. Il Care Manager, di conseguenza, ha la responsabilità di facilitare e coordinare l’assistenza dei pazienti durante la loro presa in carico, determinando insieme al gruppo interdisciplinare obiettivi e durata della degenza e di gestire e guidare l’assistenza fuori dall’ospedale, pianificando il trattamento per soddisfare i bisogni dei pazienti e delle loro famiglie. E’ in questo senso un “educatore” per il paziente e la propria famiglia ma anche per il medico e gli altri soggetti socio-sanitari.

Ferma restando l’essenza della figura del Care Manager, la sua declinazione territoriale può chiaramente assumere caratteristiche proprie, soprattutto in queste prime sperimentazioni regionali. Aldilà dell’approccio universale definito come care-disease strategy, è importante planare nella riflessione italiana su aspetti molto concreti di integrazione e formazione a livello territoriale. Non a caso la Regione Marche ha inserito la sperimentazione del Care Manager nel proprio Piano sanitario Regionale 2006-2009, secondo una progettualità  che risponda esplicitamente agli obiettivi di continuità, integrazione, appropriatezza e organizzazione. D’altro canto, come sottolineato ancora da Annalisa Silvestro è evidente che, per rendere valida la proposta del Care Manager sarebbe necessario disporre all’interno del Distretto/Dipartimento delle cure primarie di infermieri formati sulla valutazione del bisogno, in grado di raccogliere anche la domanda di non autosufficienza, sia a livello di territorio che di ospedale e di risolverla con le strutture/servizi del distretto o, comunque, della più ampia rete di macrostruttura sanitaria e sociale. 
Questa è la prospettiva, verso cui le Regioni italiane inziano a muoversi e per cui aspettiamo sviluppi nella legislatura che sta per iniziare.

A FORUM PA 2008 affrontiamo i temi della più ampia riforma del nostro SSN nella Città della Salute, sezione congressuale ed espositiva dedicata alla Sanità.