La riorganizzazione dell’assistenza primaria e i modelli di integrazione ospedale-territorio in Friuli Venezia Giulia

La popolazione vive più a lungo grazie al progresso economico, alla migliore assistenza e alle terapie farmacologiche, ma l’avanzare dell’età porta con sé l’insorgere di malattie che poi accompagnano il paziente per il resto della sua vita, spesso affiancandosi ad altre condizioni patologiche. Nei prossimi 20 anni sempre più spesso ci si troverà a fronteggiare la situazione di persone affette da malattie croniche. Si stima che nel 2020 queste costituiranno l’80% di tutte le patologie diffuse a livello globale.

L’incremento delle patologie croniche si accompagna a fenomeni quali: il decremento dei tassi di ricoveri e della specialistica, l’attenzione alla farmaceutica, l’informatizzazione, la nuova utenza più informata di quella di ieri, l’intensificazione legislativa, l’invecchiamento della popolazione medica.

Tutto ciò comporta un aumento della complessità del sistema. La riorganizzazione dell’Assistenza Primaria si è resa pertanto necessaria non potendosi considerare il territorio capace di assorbire qualsiasi mole di nuova attività. Ciò al fine di facilitare la prevenzione, rendere più sostenibile la gestione della malattia, assicurare assistenza durante tutte le fasi di malattie e per tutta la durata della vita. La riorganizzazione della gestione delle malattie croniche riguarda tutti: dai pazienti ai loro familiari, dall’infermiere al medico di medicina generale, dallo specialista alle associazioni di pazienti che possono offrire un supporto ai curanti stessi attraverso percorsi di empowerment e di facilitatori fra pari.

Non basta una politica “more of the same” ma sono necessari investimenti. È necessario fornire supporto per il miglioramento della qualità e delle performance, accelerare l’adozione di tecnologie e modalità di lavoro che alleggeriscano gli impegni, incoraggiare lo sviluppo e la formazione ulteriore del personale addetto all’Assistenza Primaria, adottare iniziative tese allo sgravio burocratico, considerare la Medicina Generale al cuore della sostenibilità e dei piani di trasformazione, supportare l’uso appropriato dei servizi da parte dei pazienti facilitando anche il riscorso ai team distrettuali.

Le esigenze assistenziali delle persone affette da malattie croniche sono complesse perché coinvolgono fattori sociali ed economici legati all’avanzare dell’età dell’ammalato, ma anche a causa di un quadro clinico complicato dalla presenza di più patologie che possono manifestarsi anche contemporaneamente, spesso a causa delle complicanze delle malattie stesse o del loro progredire. Il trattamento, per la sua lunga durata e per i costi, grava sulle casse dello Stato: già oggi il 70-80% delle risorse sanitarie a livello mondiale è speso per il trattamento di malattie croniche.

La stesura del Piano Nazionale della Cronicità (PNC) nel 2016 ha dato un forte impulso alla ricerca di soluzioni attuabili in favore delle persone affette da malattie croniche. Tra le novità inserite nel PNC vi è proprio il tentativo di introdurre un lavoro di squadra nella gestione delle persone affette da malattie croniche con un miglior collegamento tra ospedale e territorio anche attraverso la costituzione di reti assistenziali integrate a favore di un approccio personalizzato e interdisciplinare.

I riferimenti normativi sui quali il FVG si è mosso nella riorganizzazione dell’assistenza primaria sono:

• il DL 13 settembre 2012, n. 158 convertito nella legge 8 novembre 2012, n. 189;
• la Legge regionale 16 ottobre 2014, n. 17 “ Riordino dell’assetto istituzionale e organizzativo del Servizio sanitario regionale e norme in materia di programmazione sanitaria e sociosanitaria”;
• il DGR 15 gennaio 2016, n. 39 A.I.R. con la Medicina Generale.

In ottemperanza alla legge regionale 17/2014, le vecchie forme associative dei MMG si è previsto vengano gradualmente sostituite, entro il 31.12.2018, dalle nuove forme organizzative previste dalla citata legge regionale 17/2014 denominate:

• Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT)
• Medicina di gruppo, qualificata quale Medicina di Gruppo Integrata (MGI o nuove MGI)
• Centri di assistenza primaria (CAP)
• Presidi ospedalieri per la salute

Ciò sta consentendo un percorso progressivo di adeguamento del sistema regionale del Friuli Venezia Giulia alla Legge 189/2012, al Patto per la Salute 2014-2016 ed alla LR 17/2014, con un graduale abbandono degli assetti precedenti, un lavoro sempre più basato su obiettivi di salute, medicina di iniziativa e percorsi assistenziali. Il tutto, supportato da specifici programmi formativi per il migliore inserimento e qualificazione dei medici delle AFT e l’integrazione con gli specialisti, l’ospedale e gli altri protagonisti del sistema socio sanitario.

Il territorio è stato suddiviso in 48 Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT), ciascuna mediamente di 22328 abitanti e 18,4 MMG.

Le AFT hanno funzioni organizzative e di sviluppo del governo clinico che si realizza mediante il coordinamento tra le forme organizzative dei medici in essa presenti. Entro il il 30/06/2016 tutti gli MMG sono entrati a far parte delle AFT.

L’AFT comporta lo svolgimento dei seguenti compiti:

• presenza agli incontri di monitoraggio dell’attività, riconosciuti quale aggiornamento obbligatorio; formazione;
• adesione ad una serie di iniziative sulla qualità dell’assistenza;
• favorire l’adesione ai Percorsi assistenziali, in collaborazione con l’Ospedale di riferimento; creazione di percorsi con la medicina specialistica sia convenzionata che ospedaliera per la condivisione di criteri di appropriatezza;
• audit sull’attività prescrittiva in funzione degli obiettivi (specialistica, diagnostica strumentale, farmaceutica, con particolare riferimento all’utilizzo di farmaci a brevetto scaduto).

All’interno dell’AFT è stata organizzata una sede di coordinamento, in cui è prevista la presenza di un collaboratore di studio/infermiere.

La nuova medicina di gruppo integrata (MGI) ha la finalità di armonizzare l’orario di accesso all’attività ambulatoriale, di assicurare una miglior continuità assistenziale, di attuare iniziative di promozione della salute e di prevenzione, di perseguire l’integrazione assistenziale con l’ospedale e gli altri servizi coinvolti

nei processi di cura e di attuare interventi di razionalizzazione della spesa. La MGI è di norma composta da almeno 6 MMG, salvo casi particolari derivanti da specificità geografiche e demografiche. La MGI deve integrarsi con la continuità assistenziale per la copertura assistenziale di sette giorni su sette alla settimana al fine di garantire l’effettuazione di visite ambulatoriali, di visite domiciliari, la gestione del fascicolo sanitario elettronico, l’adozione di percorsi assistenziali condivisi.

La medicina di gruppo integrata si realizza attraverso due modalità principali: attivazione di una sede unica oppure articolazione in più sedi per garantire una capillarità territoriale (MGI diffusa); in entrambi i casi la MGI è costituita come previsto dalla LR 17/2014, art 20.

La Medicina di gruppo integrata:

• si rivolge ad un bacino di popolazione determinato;
• garantisce i livelli di assistenza concordati, misurabili attraverso opportuni indicatori condivisi.

I medici che compongono la MGI fanno parte della stessa AFT. Per realizzare la Nuova Medicina di Gruppo Integrata i Medici, oltre ad assicurare quanto previsto dall’ACN e AIR precedenti, assicurano anche:

• l’ apertura di una sede unica per almeno 8 ore al giorno dal lunedì al venerdì e al sabato e i prefestivi secondo ACN o l’adesione al coordinamento degli orari di apertura dei singoli studi per almeno 8 ore al giorno dal lunedì al venerdì e al sabato e i prefestivi secondo ACN, in modo da assicurare un orario di almeno otto ore giornaliere, distribuite tra mattino e pomeriggio per 5 giorni alla settimana;
• di svolgere la propria attività di studio anche nei confronti degli assistiti dei Colleghi aderenti al proprio Gruppo per prestazioni indifferibili, qualora il medico titolare della scelta sia impossibilitato a prestare la prestazione richiesta;
• di coordinarsi per l’effettuazione degli accessi di assistenza programmata domiciliare ed Integrata, nel rispetto delle modalità previste dall’Accordo nazionale;
• le prestazioni sanitarie non differibili;
• la gestione della scheda sanitaria elettronica secondo standard definiti dagli accordi regionali e aziendali;
• di aver attuato il collegamento reciproco degli studi medici con sistemi informatici tali da consentire l’accesso alle informazioni relative agli assistiti dei componenti il proprio Gruppo;
• di utilizzare sistemi di comunicazione informatica condivisi per la gestione di dati clinici e l’esecuzione di prestazioni in collegamento con le strutture dell’Azienda sanitaria;
• di adottare percorsi assistenziali condivisi con l’Azienda sanitaria in sede di Comitato aziendale ex art. 23 sulla base di accordi regionali e aziendali;
• la realizzazione di programmi di promozione della salute, di prevenzione e assiste la popolazione servita con riferimento a percorsi assistenziali condivisi e basati sull’evidenza scientifica;
• la raccolta di dati socio-epidemiologici e contribuisce a rilevare i bisogni di salute della popolazione;
• la contribuzione per intercettare la fragilità dando risposte appropriate;
• la connessione con il sistema informativo aziendale e regionale;
• la realizzazione e l’attuazione una carta dei servizi in accordo con il Distretto;
• la collaborazione ad iniziative di sondaggio del gradimento dell’utenza rispetto ai servizi forniti.

Infine i Centri per l’Assistenza Primaria (CAP) svolgono le funzioni dell’Unità complessa delle Cure Primarie, secondo quando previsto dalla LR. 17/14, è costituito dall’aggregazione di MMG, di specialisti e di personale e di servizi che operano nella stessa sede. Le sedi, che progressivamente interesseranno l’intero territorio regionale, sono collegate mediante idonei strumenti informatici con gli eventuali ambulatori periferici dei MMG e con le altre strutture dell’Azienda sanitaria.

I CAP hanno un bacino di utenza di norma compreso tra i 20.000 e i 30.000 abitanti, si fondano sul lavoro multi professionale in cui sono coinvolti Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta, Specialisti, Infermieri, Assistenti Sociali, Amministrativi, allo scopo di costituire un riferimento unitario per i pazienti e le loro famiglie.

Viene garantita l’apertura per 12 ore diurne (8-20) nei giorni lavorativi e 2 ore (8-10) nei sabati o prefestivi.

In generale, le caratteristiche dell’Accordo Integrativo regionale sono: promozione dell’Associazionismo, che entro il 2018 dovrà interessare tutti gli MMG (l’82% nel 2017), l’estensione dell’orario di apertura degli ambulatori, la remunerazione su obiettivi misurabili e rendicontati di salute e di gestione, la medicina di iniziativa, la raccolta dati sugli stili di vita, e il profilo sanitario individuale.

Qualificante è stato l’aspetto relativo al sistema di obiettivi, che si è realizzato sia a livello del funzionamento delle associazioni, sia ha riguardato la prevenzione che la qualità delle cure che l’impegno rispetto alle grandi dimensioni gestionali delle aziende, dai ricoveri alla specialistica alla farmaceutica.

La Tabella 1 riporta una serie di risultati che hanno visto il contributo della Medicina Generale e che hanno costituito un sistema di obiettivi monitorati nel corso dell’anno 2016.

La quasi totalità dei parametri oggetto di valutazione hanno mostrato un miglioramento nel corso del 2016. Gli obiettivi di gestione prevedevano che la realizzazione avvenisse attraverso modalità che garantissero l’appropriatezza e la qualità delle cure (adozione di linee guida, uso di farmaci a brevetto scaduto, ecc…)

In questo contesto riorganizzativo è stato possibile dar luogo a una serie di percorsi clinico organizzativi.

In Friuli Venezia Giulia le Linee ed i Percorsi regionali negli ultimi due anni curati dall’Area Servizi Assistenza Primaria sono state molteplici: Autismo; Diabete: gestione integrata, gravidanza e diabete in ospedale, Cerebrolesi; Cure palliative; Disturbi Comportamento Alimentare; Percorso nascita; Salute mentale adulti e minori; Scompenso cardiaco; SLA e malattie neuromuscolari; Terapia del dolore.

I principi utilizzati si fondano su: Integrazione, Ruolo del team, Definizione ruoli Assistenza primaria/Assistenza specialistica, Evidenze scientifiche, Miglioramento continuo della qualità, Sistema di indicatori, Monitoraggio, Medicina di Iniziativa, Accento sulla prevenzione.

Tra questi, paradigmatici, sono quelli riguardanti il diabete.

Si sono costituiti tavoli tecnici multidisciplinari e multi professionali allo scopo di garantire il confronto e l’elaborazione di specifiche linee di indirizzo riguardanti il diabete. Sono sempre state coinvolte attivamente le Associazioni dei pazienti.

Con la DGR n. 1676/2015 è stato recepito il Piano nazionale sulla malattia diabetica e sono stati prodotte le linee sul Diabete gestazionale e quelle sull’Assistenza integrata alla Persona con diabete.

Con DGR n. 1572/2017 sono state inoltre elaborate le innovative Linee di indirizzo regionale per la gestione dell’iperglicemia e del diabete in ospedale.

Nel Friuli Venezia Giulia è attivo il registro dei pazienti diabetici che si alimenta attraverso la fusione di tre database amministrativi: dei ricoveri, dei farmaci e delle esenzioni.

La prevalenza di pazienti diabetici al 31/12/2015 era del 6,7%.

Nel 2016 è stato applicato il programma previsto dalle linee di integrazione territoriale di cui alla DGR 1676/2015, che è stato preceduto dall’accordo regionale con la Medicina Generale e da una formazione sulle linee di tutti gli operatori coinvolti: MMG, medici specialisti, infermieri, dietiste, farmacisti.

È stato utilizzato lo strumento della medicina di iniziativa attraverso il feedback informativo sul portale di ciascun MMG della situazione dei propri pazienti diabetici rispetto all’esecuzione degli esami oggetto di valutazione di performance: l’emoglobina glicata, la microalbuminuria, la creatininemia, il profilo lipidico, il fundus oculi. Tale operazione costituiva la necessaria premessa allo sviluppo di una moderna medicina di iniziativa.

La tabella 2 riporta i risultati di copertura dei singoli esami ottenuti nel 2016 paragonati con quelli del 2015. Sono stati esclusi dall’analisi i pazienti che non avevano ancora fornito il proprio consenso al trattamento, le pazienti con diabete in gravidanza, e i pazienti che per ragioni varie non erano stati seguiti dal proprio medico per l’intera durata dei programmi.

I risultati dimostrano un miglioramento dei livelli di copertura di ciascun indicatore di performance e si attestano su livelli estremamente elevati se confrontati con valori italiani ed internazionali.

Sono state poi varate recentemente le linee sul diabete e l’iperglicemia in ospedale, che prevedono un’organizzazione basata su team ospedalieri nei leading hospitals e su una organizzazione sempre strutturata ma più flessibile negli ospedali di rete.

Il tema, emergente, risulta di particolare rilievo. Nel 2016, si sono registrati in regione n. 24294 ricoveri di pazienti diabetici per una qualsiasi causa e n. 8486 ricoveri di pazienti non diabetici all’ammissione con iperglicemia≥ 140. In totale n. 32999 ricoveri pari al 22% dei ricoveri totali. Le giornate di degenza pazienti diabetici sono state n = 219744 e le giornate di degenza di pazienti non diabetici con iperglicemia sono state n = 98397. In totale, 318141 giornate di degenza pari al 30% delle gg degenze.

Sono stati definiti una serie di indicatori. Uno di questi indicatori misura in ciascun ospedale la durata della degenza dei ricoveri dei pazienti diabetici rapportata con la durata della degenza complessiva di tutti i ricoveri. La tabella 3 riporta la distribuzione tra gli ospedali regionali di tale indicatore. Emerge come i risultati dell’ospedale di Trieste, dove esiste già un’organizzazione specifica, configurino la best practice regionale e siano già competitivi rispetto a dati esistenti in letteratura.

In definitiva, si è registrata una buona risposta da parte dei Medici di Medicina Generale che hanno accettato e partecipato alla riorganizzazione in corso degli assetti istituzionali dell’Assistenza Primaria, all’integrazione dei percorsi con gli specialisti ed hanno accettato con spirito competitivo la sfida di sistemi basati sul miglioramento degli indicatori di performance sulla medicina di iniziativa. Rimane ancora molto da migliorare. In particolare, esiste ancora disomogeneità nei risultati e vi è la necessità di superare alcuni problemi legati alla normativa sulla privacy ed alla sua interpretazione. La Regione ha fornito inoltre un contributo metodologico nazionale rispetto al sistema di calcolo della morbosità (andando a verificare la corrispondenza tra database amministrativi e situazione reale) e degli indicatori (attraverso un sistema di recupero degli esami eseguiti privatamente). È stata infine avviata una strada innovativa sul diabete in ospedale, che si sta profilando quale problematica emergente.

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Continuerà il confronto con l’assessore Telesca il 24 novembre, durante FORUM PA LOMBARDIA