Le Aziende Ospedaliero-Universitarie e la sfida dell’integrazione

by larryosan

Nel recente Rapporto OASI sull’Aziendalizzazione sanitaria in Italia, si sollevano due principali questioni sulle Aziende Ospedaliero – Universitarie (AOU) delineate dal D.lgs 517/1999: identificare l’orientamento strategico di fondo rispetto alla triplice missione dell’AOU – assistenza, didattica e ricerca – e costruire un assetto organizzativo e di governance efficace. Abbiamo chiesto a Stefano Cencetti, Direttore generale AOU Policlinico di Modena un contributo e una valutazione su alcuni punti cardine.

Quali sono i punti di forza e di debolezza delle AOU italiane, così come sono previste e organizzate dall’attuale normativa?
Le attività assistenziali, i percorsi di ricerca e le attività didattiche presentano livelli di interdipendenze reciproche e complesse che vanno gestite con adeguate soluzioni organizzative e sistemi di coordinamento appropriati, in quanto l’integrazione fra assistenza-didattica-ricerca va considerata il reale valore aggiunto della Azienda Ospedaliero Universitaria Integrata. Ma a livello operativo esistono forti macro-elementi di criticità, derivanti soprattutto da due ordini di fattori: le due istituzioni, Ospedale ed Università, mantengono le loro specificità normative, contrattuali e valoriali, che rendono più faticosa la ricerca di soluzioni organizzative e gestionali orientate all’integrazione; i servizi tecnico-amministrativi delle due istituzioni sono separati, creando condizioni che ostacolano la ricerca dell’integrazione.

Come posizionare l’AOU rispetto al resto del SSR, in termini istituzionali e manageriali?
Superata la netta divisione fra SSN e Università insita nel D.Lgs 502/1992 e superato lo strumento convenzionale quale sistema di realizzazione dei reciproci rapporti, al fine di garantire alle Aziende Integrate, previste dal D.Lgs 517/1999, una governabilità efficiente dei molteplici processi che le caratterizzano, gli strumenti idonei devono essere ricercati nell’ambito dei protocolli d’intesa Regione-Università e nei Protocolli Attuativi Azienda-Università. E’ indispensabile che i protocolli configurino un modello unitario e coerente di azienda, che possa da un lato continuare a funzionare in modo efficiente, con responsabilità ben individuate, salvaguardando il binomio autonomia e responsabilità caratteristico della Direzione Generale dell’Azienda e che, dall’altro, possa fornire quel valore aggiunto dato dalla integrazione tra Assistenza, didattica e Ricerca, che è la ragion d’essere del passaggio da Aziende miste ad Aziende integrate. Una fusione completa tra i due interlocutori (SSN-Università) non è possibile ma l’integrazione va ricercata, delineando un impianto aziendale coerente nel rapporto tra obiettivi e strumenti che, al tempo stesso, garantisca il mantenimento della aziendalizzazione di queste strutture e la possibilità dell’Università di perseguire i suoi fini istituzionali. Particolare rilevanza rivestono su questo piano la coerenza e la linearità d’insieme espressa dai diversi livelli di governance previsti.

Come interagiscono le Autorità accademiche e il Direttore generale nei processi decisionali? 
Il ruolo chiave dell’intero impianto è costituito dal Direttore generale, sulla base dei suoi rapporti con le Autorità accademiche, il Rettore piuttosto che il Presidente di facoltà, secondo quanto previsto dall’ordinamento universitario. La normativa è chiara nel ribadire la responsabilità del bilancio e della complessiva gestione dell’Azienda Integrata in capo al Direttore Generale, una volta definiti gli obiettivi, i vincoli e le risorse assegnate all’Azienda nel processo di negoziazione Regione-Università-Azienda. E’ altrettanto chiara nell’affermare che le modalità generali di funzionamento sono quelle delle Aziende del SSN, fatte salve le specificità previste dalle norme nazionali e regionali, ad esempio per quanto riguarda la presenza dell’Organo di Indirizzo e dei Dipartimenti ad Attività Integrata (DAI). 

Come “prevenire” eventuali fonti di criticità per mezzo di soluzioni e processi organizzativi?
Il Direttore Generale deve essere messo nelle condizioni di poter controllare e intervenire su tutte le dinamiche che generano variazioni di bilancio, che siano nell’interesse del SSR o dell’Università stessa. Questo vale anche in relazione a una serie di specifiche problematiche, che, superando l’attuale aleatorietà, vanno concordate tra Direttore Generale e Rettore al fine di arrivare ad un complessivo soddisfacimento delle esigenze di assistenza, didattica e ricerca, integrando risorse del SSN e della Università. Mi riferisco in particolare a reclutamento del personale universitario; acquisizione di tecnologie da parte dell’Università; piani di riorganizzazione logistica. Un tale sistema di responsabilizzazione per essere realmente significativo presuppone che la corresponsabilizzazione della Università ai risultati di gestione (vagamente postulata dalla normativa) sia concretamente delineata, in modo che le Autorità Accademiche riconoscano nel Direttore Generale chi difende anche parte del bilancio o degli interessi dell’Università.

Come può influire l’organizzazione del DAI – Dipartimento ad Attività Integrata su queste questioni?
Se il “prodotto” qualificato delle Aziende Integrate (e del Direttore Generale che le rappresenta) consiste nella ricomposizione unitaria delle programmazioni di assistenza, didattica e ricerca, ancorché generate in ambiti diversi e soggette a titolarità diverse, andrebbe assunto il preciso impegno da parte di Azienda e Università a produrre un piano unitario delle tre programmazioni, che vede nel Collegio di Direzione la sede privilegiata di valutazione ed armonizzazione. Pertanto l’aspetto centrale nel funzionamento del DAI è costituito dal metodo della programmazione concertata e integrata degli obiettivi di attività assistenziali, didattiche e di ricerca e delle risorse umane e materiali disponibili e le responsabilità dei professionisti per il perseguimento di questi obiettivi integrati a prescindere dalla amministrazione di appartenenza. In particolare, per quanto attiene la Direzione del DAI, è opportuno sottolineare che la sintesi e l’integrazione tra assistenza, didattica e ricerca sono il risultato, non tanto dell’azione del singolo Direttore, quanto dell’attività dell’intero Dipartimento. In relazione a ciò, la funzione di direzione dovrebbe essere svolta indifferentemente sia da personale ospedaliero che universitario, prevedendosi in caso di direzione ospedaliera una specifica responsabilità in capo a un docente universitario per le attività di didattica e ricerca.

Ritiene utile un confronto con realtà internazionali?
Io partirei da un confronto nazionale. E’ innanzitutto indispensabile effettuare una profonda verifica ed un’altrettanto profonda riflessione sullo stato di attuazione sull’intero territorio nazionale della normativa, D.Lgs 517/1999, istitutiva delle Aziende Ospedaliero Universitarie Integrate. Un primo confronto effettuato dalla FIASO tra le diverse realtà regionali ha evidenziato una forte differenziazione, riscontrando gradi diversi di realizzazione ma anche approcci diversi nelle Regioni e nelle singole Aziende. Diversi sono i casi di chi non ha ritenuto di avviare il processo così come previsto dalla norma, di chi lo ha avviato ma non completato e di chi lo ha completato. Per favorire questa verifica l’Azienda Ospedaliero Universitaria Policlinico di Modena, forte della sua ormai lunga esperienza di Dipartimenti Assistenziali Integrati, istituiti nel 2003 e confermati nel 2007, ha proposto alle Aziende Integrate un’attività di benchmarking, al fine di organizzare un evento a livello nazionale che consenta di confrontare esperienze e condividerne caratteristiche, successi ed insuccessi; avviare un processo di costruzione di community che possa consentire e sviluppare il confronto e lo scambio di esperienze, coinvolgendo anche realtà europee. In particolare l’attività di benchmarking, cui ad oggi hanno aderito 15 Aziende Integrate, mira a individuare le principali esperienze di riferimento capire come è stata applicata la normativa; descrivere i modelli aziendali adottati; definire i processi/attività da confrontare; identificare le “misure” delle attività; descrivere i processi di integrazione; misurare i risultati; individuare gli elementi che influiscono sui risultati eccellenti; definire le “buone pratiche”.

Il tavolo di benchmarking, costituito a Modena nel gennaio 2008, vedrà un importante appuntamento per l’avanzamento dei lavori a Forum PA 2008, martedì 13 maggio, dalle ore 10,30 alle 17,30 al Pad. 8.