Patto Sanità digitale, forse una nuova Telemedicina è in arrivo

Quella che noi chiamiamo telemedicina che sta profondamente cambiando con l’evoluzione stessa dell’approccio al paziente. Sin dalle linee di indirizzo nazionali per la per la telemedicina quest’ultima è stata ben caratterizzata, come illustrato in figura 1

Il senso dell’illustrazione è indicare che nell’ambito della telesalute si caratterizza il telemonitoraggio, che a sua volta è parte della telemedicina specialistica.

Il senso dell’illustrazione è indicare che nell’ambito della telesalute si caratterizza il telemonitoraggio .che a sua volta è PARTE della telemedicina specialistica. Purtroppo molti tendono a considerare ancora oggi l’equazione TELEMEDICINA=TELEMONITORAGGIO . In realtà quello che si è voluto indicare è che esistono grandissime opportunità per aggiungere il “tele” davanti alla prestazione specialistica, in massima parte ancora non colte. Immaginiamo ad esempio la dimissione precoce dei pazienti infartuati, o il controllo dal domicilio dei pazienti con pace maker, la telemedicina nell’emergenza, l’ospedalizzazione domiciliare, il controllo diabetologico, la salute mentale…. la specialistica all’interno delle residenze per anziani e mille altre opportunità, prevalentemente non colte. Un ripasso delle definizioni, oggi ancor di più necessario ).

La telemedicina specialistica comprende le varie modalità con cui si forniscono servizi medici a distanza all’interno di una specifica disciplina medica. Può avvenire tra medico e paziente oppure tra medici e altri operatori sanitari. Dipendentemente dal tipo di relazione tra gli attori coinvolti, le prestazioni della Telemedicina Specialistica si possono realizzare secondo le seguenti modalità:

• Televisita – La Televisita è un atto sanitario in cui il medico interagisce a distanza con il paziente. L’atto sanitario di diagnosi che scaturisce dalla visita può dar luogo alla prescrizione di farmaci o di cure. Durante la Televisita un operatore sanitario che si trovi vicino al paziente, può assistere il medico. Il collegamento deve consentire di vedere e interagire con il paziente e deve avvenire in tempo reale o differito.
• Teleconsulto – Il Teleconsulto è un’indicazione di diagnosi e/o di scelta di una terapia senza la presenza fisica del paziente. Si tratta di un’attività di consulenza a distanza fra medici che permette a un medico di chiedere il consiglio di uno o più medici, in ragione di specifica formazione e competenza, sulla base di informazioni mediche legate alla presa in carico del paziente.
• Telecooperazione sanitaria – La Telecooperazione sanitaria è un atto consistente nell’assistenza fornita da un medico o altro operatore sanitario ad un altro medico o altro operatore sanitario impegnato in un atto sanitario. Il termine viene anche utilizzato per la consulenza fornita a quanti prestano un soccorso d’urgenza.

La telesalute invece attiene principalmente al dominio della assistenza primaria. Riguarda i sistemi e i servizi che collegano i pazienti, in particolar modo i cronici, con i medici per assistere nella diagnosi, monitoraggio, gestione, responsabilizzazione degli stessi. Permette a un medico (spesso un medico di medicina generale in collaborazione con uno specialista) di interpretare a distanza i dati necessari al Telemonitoraggio di un paziente, e, in quel caso, alla presa in carico del paziente stesso. La registrazione e trasmissione dei dati può essere automatizzata o realizzata da parte del paziente stesso o di un operatore sanitario. La Telesalute prevede un ruolo attivo del medico (presa in carico del paziente) e un ruolo attivo del paziente (autocura), prevalentemente pazienti affetti da patologie croniche, e in questo si differenzia dal Telemonitoraggio. La Telesalute comprende il Telemonitoraggio, ma lo scambio di dati (parametri vitali) tra il paziente (a casa, in farmacia, in strutture assistenziali dedicate,…) e una postazione di monitoraggio non avviene solo per l’interpretazione dei dati, ma anche per supportare i programmi di gestione della terapia e per migliorare la informazione e formazione (knowledge and behaviour) del paziente (i documenti rilevanti per il Ministero della Salute sul tema della eHealth sono a questo link ).

Come gestire, sorvegliare l’interoperabilità tra i servizi regionali, l’integrazione con i LEA (obbligo per le regioni assunto in sede di recepimento delle linee di indirizzo ) ed aggiornare le linee di indirizzo? È stata nominata una commissione paritetica con la Conferenza Stato-Regioni, che ho l’onore di coordinare. Nel seguito alcuni passi salienti dell’atto di accordo tra lo stato e le regioni sul tema

Art. 2 (Commissione tecnica paritetica) 1. Presso la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome è istituita una commissione tecnica paritetica (di seguito, commissione) formata da sei componenti, di cui tre designati dal Ministero della salute e tre dalle regioni e province autonome, con il compito di monitorare eventuali profili critici connessi ad aspetti normativi e regolamentari conseguenti all’introduzione della Telemedicina inclusi quelli attinenti alla tutela della riservatezza e alla responsabilità professionale, e di formulare proposte, anche di tipo normativo, alla Conferenza medesima. (…) 3. Le regioni e le province autonome si impegnano a comunicare alla commissione gli eventuali profili critici di cui al comma 1 secondo modalità che verranno indicate dalla commissione medesima all’esito della prima riunione. La commissione trasmette annualmente alla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome una relazione sui menzionati profili critici eventualmente emersi nell’applicazione delle Linee di indirizzo.

Art. 3 (Recepimento delle linee di indirizzo) 1. Il recepimento delle presenti Linee di indirizzo da parte delle regioni e province autonome è valutato in sede di verifica annuale degli adempimenti regionali da parte del Comitato permanente per la verifica dei Livelli essenziali di assistenza, di cui all’articolo 9 dell’Intesa sancita da questa Conferenza nella seduta del 23 marzo 2005 (Rep. Atti n. 2271).

Dunque in Italia esiste un atto di indirizzo, concreto e strumenti di governance del sistema.

Come si fa a fare la telemedicina? Semplice, sempre nello stesso documento e come il Ministero e chiunque faccia davvero la telemedicina ha più volte ribadito, in primis la telemedicina è una modalità di erogazione delle prestazioni sanitarie, nulla di più e nulla di meno. Dunque tutti gli elementi alla base dell’atto sanitario, prudenza (modello organizzativo, qualità), competenza (titoli professionali abilitanti le competenze cliniche, aggiornamento professionale), scienza (esperienza ed evidenze nazionali ed internazionali), coscienza (codice etico) solo per fare alcuni esempi, sono esattamente gli stessi requisiti di qualunque altro atto medico. La tecnologia necessaria deve essere ovviamente guidata dal clinico nell’uso, ma certificata dalla componente tecnica del servizio (fornitori di apparati, di cloud, di software), secondo le attuali disposizioni di legge, nazionali ed europee.

Eseguire un esame RX digitale, un monitoraggio della pressione arteriosa, un Holter cardiaco è un evento comune nel SSN, organizzato e regolato senza bisogno di speciali accordi. Sono prestazioni rimborsate se eseguite in un contesto autorizzato, che devono garantire al paziente qualità, appropriatezza ed efficacia. Lo stesso è per la prestazione in telemedicina, definibile anche solo con un accordo regionale. Chiara la separazione nelle linee di indirizzo Nazionali tra l’erogatore del servizio clinico (definito appunto Centro Erogatore) e l’erogatore del servizio tecnologico (definito Centro Servizi) . Ciascuno con le proprie responsabilità, esattamente come accade all’interno delle aziende sanitarie. Possono anche essere un’unica entità (come accade ad esempio in un poliambulatorio tradizionale), ma con una chiara separazione dei ruoli e modelli organizzativi, spesso appoggiati a fornitori esterni di tecnologia

Infine bisogna tenere conto della sicurezza, intesa esattamente come i medici hanno sempre fatto, Safety (evitare che per errore si possa far male al paziente) Security (proteggere nei limiti del possibile il pazienta da una azione deliberata di danno), Resilence (come la capacità del sistema, degli attori sanitari, istituzioni a far fronte ai problemi) e Trust (affidabilità del risultato). All’interno di questi problemi rientra la Privacy, la sicurezza dei dati che non è messa a rischio dal sistema digitale piu’ che da quello analogico, lo è se mal gestita e allora il danno nel mondo digitale più’ essere molto più grande . Si possono nel mondo digitale con un solo atto rubare migliaia di cartelle, se sono di carta al massimo in un reparto se ne rubano una cinquantina! Questa è una competenza trasversale, del personale sanitario per quanto attiene all’atto medico e del fornitore di tecnologia per le sue competenze. Sono una stretta integrazione e una comunicazione continua rende il sistema sicuro.

Fino a questo punto abbiamo parlato degli aspetti clinici, tecnici e tecnologici ma il vero punto di svolta ormai non è più legato agli aspetti legati al clinico o al tecnico ma ai modelli assistenziali. Integrare nei modelli del SSN lo strumento telemedicina richiede attenzione e pazienza, in un cambiamento spesso del concetto stesso di assistenza sanitaria, che sta passando dal curare al prendersi cura.

E allora come entrano tutti i programmi di gestione della cronicità in questo scenario? E il nuovo patto per la salute? Benissimo o malissimo perché, , anche dall’Unione Europea viene un nuovo concetto, di qualche anno fa, almeno dieci, ma poco diffuso, a questo link ulteriori approfondimenti dall’Unione. “Dal 2007 l’Unione europea ha impegnato oltre 1 miliardo di € di finanziamenti per la ricerca sanitaria alla base dello sviluppo della medicina personalizzata attraverso il Settimo programma quadro di ricerca e innovazione tecnologica . Andando avanti , il finanziamento nell’ambito di Horizon 2020 , il nuovo programma quadro dell’UE , continua a sostenere questo settore . ”

Cambia il concetto stesso di gestione delle patologie. Non esiste il diabetico, non esiste il cardiopatico, non esiste neppure il broncopneumopatico, esistono solo persone con… diabete, cardiopatia, eccetera. E non si tratta solo di semantica, si tratta di capire il concetto della medicina personalizzata, quello che dice che ognuno di questi signori è la somma dei suoi geni, dell’epigenoma che attiva il DNA, regolato anche delle interazioni con l’ambiente dove ha vissuto e dove vive, modificato da chi lo ha curato nel passato e dai i farmaci che prende attualmente e molti altri “–omics” come li definiscono gli anglosassoni . Per approfondire il tema al questo link un seminario di Stanford sul tema. Oggi, visti tutti i presupposti, è arrivato il momento di un cambiamento di strategia, che probabilmente il patto per la salute potrà portare avanti la telemedicina come strumento indispensabile per la medicina personalizzata nel SSN, una serie di servizi che ruotano attorno al paziente, invece di realizzare servizi in cui il paziente deve essere inserito. Non più la telemedicina per gli scompensati, per i diabetici, eccetera ma una telemedicina che si cuce addosso ai pazienti come un vestito, con servizi modulari da attivare quando necessario, che ruotano attorno alla persona. Dal cambiamento dello stile di vita al telemonitoraggio, dalla dimissione precoce. Il paziente al centro del sistema e solo la tecnologia digitale potrà portare a questo cambiamento, non si può pensare di ricostruire tutte le strutture sanitarie, ma i flussi delle informazioni possono viaggiare secondo i nuovi modelli. Basta volerlo.

Cosa manca oggi?

Prima di tutto manca un prodotto, un servizio che un medico possa prescrivere agevolmente. Se il medico prescrive al paziente una RM una TC, persino una ecografia tridimensionale il paziente la esegue. Molte volte questi accertamenti vengono eseguiti a pagamento, al di fuori del SSN, privatamente, pagandoli di tasca propria o rimborsati da una assicurazione o un fondo sanitario. Poco importa che sia un Holter tradizionale o un monitoraggio elettrocardiografico in Telemedicina, sono certo che per l’assicurazione o il fondo li rimborserebbero se nella fattura ci fosse scritto , ad esempio, monitoraggio continuo della frequenza cardiaca. Il problema odierno è che se dovessi prescrivere ad un paziente un monitoraggio in telemedicina della frequenza cardiaca non saprei dove mandare il paziente, anche disposto a pagare di tasca propria. Poi mancano le competenze digitali degli operatori del SSN, quella alfabetizzazione digitale dei manager che oggi chiamiamo Digital Leadership (ben diversa dal saper usare un PC o uno Smartphone) che consente di muoversi agevolmente con le tecnologie ICT e quindi di renderle parte della quotidianità del medico, dell’infermiere, del manager sanitario Infine manca una visione strategica espressa con indirizzi chiari da parte del SSN, attraverso le regioni, che consenta alle aziende di investire per creare il prodotto/servizio, manca una visione e una competenza nelle regioni (ancora la Digital Leadership) che superi il mandato del singolo presidente per cambiare i processi di diagnosi e cura, PDTA, (percorsi diagnostici, terapeutici e assistenziali) verso una medicina personalizzata, che superi il concetto di compartimenti del budget (territorio, ospedale, sociale, disabilità, cronicità), per arrivare alla medicina della persona (personalised medicine) e la Long Term Care, che permetteranno di vincere le sfide della salute del terzo millennio